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Preventivo chirurgia estetica

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Chirurgie demandée
Da quanto tempo pensate a fare ricorso alla chirurgo estetico?
A che tipo di chirugia desidera fare ricorso ?
Quali sono per voi le date possibili per effettuare l’intervento?
Per le richieste di mastoplastica additiva:
La misura attuale della coppa del reggiseno:

la misura desiderata:

Antecedenti

Avete effettuato una visita da un chirurgo estetico?

 Si

Se la risposta è si quando e perché?
Siete un fumatore?
Se la risposta è si, da quanto e il numero di sigarette al giorno.

Segni di allergie?
Se la risposta è si, indicare i farmaci
Malattie cardiovascolari?
Se la risposta è si, indicare la malattia

Indicare se avete avuto delle flebiti o embolie pulmonari

Indicare il trattamento.
Siete affetti di diabete?
Epatite
Asma

Nefropatia
Neuropathia
Se la risposta è si, quali
Ipertensione

Malattie cutanee
Se la risposta è si, quali
Indicare il trattamento

Siete già stati affetti da depressione?
Siete affetti da una malattia conosciuta?

Se la risposta è si, quale?
Avete avuto dei precedenti casi di tumore del seno in familia (riguarda le pazienti che richiedono la chirurgia del seno)

Trattamenti in corso (aspirina, anticoagulanti, o altro)

Indicare quali

Tipo di Contraccezzione

Di solito, come la vostra cicatrizzazione?

Antecedenti in chirurgia

Quali?

Trattamenti- cure
Avete dei commenti o suggerimenti da esprimere ?

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Se si precisare l’età del’accompagnante
 
 
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