Preventivo chirurgia estetica

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Occupazione* :

Avete un passaporto valido* ?

Si No

Sesso :

Féminin Masculin

Età :

Statura :

Peso :

Da quanto tempo pensate a fare ricorso alla chirurgo estetico?

A che tipo di chirugia desidera fare ricorso ?

Quali sono per voi le date possibili per effettuare l’intervento?

Per le richieste di mastoplastica additiva:

La misura attuale della coppa del reggiseno:

la misura desiderata:

Avete effettuato una visita da un chirurgo estetico?

Si No

Se la risposta è si quando e perché?

Siete un fumatore?

Si No

Se la risposta è si, da quanto e il numero di sigarette al giorno.

Segni di allergie?

Si No

Se la risposta è si, indicare i farmaci

Malattie cardiovascolari?

Si No

Se la risposta è si, indicare la malattia

Indicare se avete avuto delle flebiti o embolie pulmonari

Si No

Indicare il trattamento.

Siete affetti di diabete?

Si No

Epatite

Si No

Asma

Si No

Nefropatia

Si No

Neuropathia

Si No

Se la risposta è si, quali

Ipertensione

Si No

Malattie cutanee

Si No

Se la risposta è si, quali

Indicare il trattamento

Siete già stati affetti da depressione?

Si No

Siete affetti da una malattia conosciuta?

Si No

Se la risposta è si, quale?

Avete avuto dei precedenti casi di tumore del seno in familia (riguarda le pazienti che richiedono la chirurgia del seno)

Si No

Trattamenti in corso (aspirina, anticoagulanti, o altro)

Indicare quali

Tipo di Contraccezzione

Di solito, come la vostra cicatrizzazione?

Normale lenta

Quali?

Avete dei commenti o suggerimenti da esprimere ?

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Accompagnati?

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Se si precisare l’età del’accompagnante

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