Stato civile |
| Civiltà : |
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| Nome* : |
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| Cognome* : |
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| E-mail* : |
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| Società : |
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| Indirizzo* : |
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| Cap* : |
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| Città* : |
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| Paese* : |
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| Telephono* : |
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| Ore o può essere collegato : |
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| Occupazion* : |
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| Avete un passaporto valido * ? |
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Dossier medico |
| Sesso : |
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| Età : |
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| Statura : |
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| Peso : |
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Chirurgie demandée |
| Da quanto tempo pensate a fare ricorso alla chirurgo estetico? |
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| A che tipo di chirugia desidera fare ricorso ? |
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| Quali sono per voi le date possibili per effettuare l’intervento? |
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Antecedenti |
| Avete effettuato una visita da un chirurgo estetico? |
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| Se la risposta è si quando e perché? |
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| Siete un fumatore? |
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| Se la risposta è si, da quanto e il numero di sigarette al giorno. |
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| Segni di allergie? |
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| Se la risposta è si, indicare i farmaci |
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| Malattie cardiovascolari? |
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| Se la risposta è si, indicare la malattia |
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| Indicare se avete avuto delle flebiti o embolie pulmonari |
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| Indicare il trattamento. |
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| Siete affetti di diabete? |
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| Epatite |
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| Asma |
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| Nefropatia |
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| Neuropathia |
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| Se la risposta è si, quali |
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| Ipertensione |
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| Malattie cutanee |
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Se la risposta è si, quali
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| Indicare il trattamento |
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| Siete già stati affetti da depressione? |
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| Siete affetti da una malattia conosciuta? |
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| Se la risposta è si, quale? |
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| Avete avuto dei precedenti casi di tumore del seno in familia (riguarda le pazienti che richiedono la chirurgia del seno) |
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| Trattamenti in corso (aspirina, anticoagulanti, o altro) |
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| Indicare quali |
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| Tipo di Contraccezzione |
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| Di solito, come la vostra cicatrizzazione? |
Normale
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| Souffrez vous de : |
HTA |
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Diabète |
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Hyperlipémie |
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Apnée du sommeil |
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Stérilité |
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Douleurs articulaires (genoux, dos) |
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Reflux ou de hernie hiatale, si oui préciser les explorations faites et le résultat (Fibroscopie, TOGD….) |
| Prenez vous des médicaments? |
Si oui précisez :
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| Avez-vous consulté un psychiatre? |
Si oui précisez :
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| Avez vous subit une intervention chirurgicale? |
Si oui précisez :
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| Date de début de l’obésité |
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| Facteur déclenchant |
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Enquête alimentaire |
| Au cours des repas je me ressers |
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| Je grignote entre les repas |
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| J’accompagne mes repas de sodas ou de boissons sucrées |
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| Je me lève le soir pour manger |
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| Je mange à des heures précises |
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| Quand j’ai une fringale |
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| Je mange souvent |
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| Je privilégie la nourriture |
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| Sur une échelle de 1 à 10 |
J’aime manger sucré :
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J’aime manger salé :
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Antecedenti in chirurgia |
| Quali? |
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Trattamenti- cure |
| Avete dei commenti o suggerimenti da esprimere ? |
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| Fotos: |
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Il vostro soggiorno |
Nazionalita* :
Onde verificare la necessità di ottenere un visto per la Tunisia |
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| Aeroporto di partenza |
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| Albergho |
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| Formula richiesta (pensione completa- bed and breakfast...= |
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| Alto da precisare |
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| Accompagnati? |
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| Se si precisare l’età del’accompagnante |
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